Author: UG
Last saved by: rada
Company: Urząd Gminy Poświętne

Data …………………………..
……………………………………							
Imię i nazwisko wnioskodawcy/wnioskodawców*

……………………………………………..			Wójt Gminy Poświętne
Adres zamieszkania
……………………………………………..			ul. Akacjowa 4

Tel. ………………………………………			26 – 315 Poświętne

WNIOSEK
o podział nieruchomości w trybie art. 95 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 roku 
 gospodarce nieruchomościami –niezależnie od ustaleń planu miejscowego lub decyzji     o warunkach zabudowy. 

	Wnoszę o podział nieruchomości położonej w obrębie wsi …………………………..., oznaczonej w ewidencji gruntów i budynków jako działka ewidencyjna nr ………….. o pow. ……………. ha, stanowiącej moją własność, dla której w Sądzie Rejonowym w Opocznie urządzona jest księga wieczysta Nr ……………………………………...
Cel podziału: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………	
																		………………………………………………….
								(podpis właściciela)
Załączniki:

1. Aktualny wypis z rejestru gruntów i budynków i kopię mapy katastralnej obejmującej nieruchomość podlegającą podziałowi.
2. Odpis KW …………….. lub inny dokument stwierdzający tytuł prawny do nieruchomości.
3. Mapa z projektem podziału, ilość egzemplarzy – … egz.
4. Protokół z przyjęcia granic nieruchomości.

* Jeśli nieruchomość stanowi współwłasność, to wniosek o podział muszą podpisać wszyscy współwłaściciele.